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Importante: Todos os campos abaixo deverão ser preenchidos obrigatoriamente.
Caso desconheça alguma das informações, preencher o campo com "NÃO CONHECIDO ".
Dados do Falecido(a)
Número da declaração de Óbito:
, , nascido em com , CPF nº , RG nº , , residente e domiciliado a Nº , , CEP: em / telefone: e-mail: .
Dados adicionais:
NIT(PIS/PASEP/Contrib.Individual):
Número da Carteira de Trabalho: Série: Estado:
Cor:
Deixou Bens a Inventariar?
Deixou Testamento?
Era Eleitor(a)? Número do título de eleitor:
Funcionário(a) Público(a)? Entidade: Poder:
Dados do Pai do Falecido(a)
, , , nascido em , com anos de idade, CPFnº , RG nº , ,
residente e domiciliado a Nº , , , CEP: , em /, telefone , e-mail
, CPF nº , falecido em em /
Dados adicionais:
Dados da Mãe do Falecido(a)
, , nascida em com , CPF nº , RG nº , , residente e domiciliada a Nº, , , CEP:
em / , telefone , e-mail
, CPF nº , falecida em em /
Dados adicionais:
Cartório onde foi registrado o Nascimento ou Casamento:
Cidade do Cartório: Estado:
Número do Livro: Folhas: Número do registro:
Nome do(a) cônjuge do falecido(a):
Dados dos Filhos do Falecido(a): (somente os vivos e registrados no nome do falecido(a))
1.Nome: Idade:
2.Nome: Idade:
3.Nome: Idade:
Dados do Local de Falecimento
Lugar de Falecimento:
Endereço: nº:
Bairro:
Dados do Sepultamento ou Cremação
Nome do cemitério ou crematório ou do lugar de doação:
Cidade: Estado:
Já foi Enterrado?
Já foi Cremado?
| Requerente: | | , , , nascido em , com anos de idade, CPF nº: e RG nº: , sob o regime de bens residente e domiciliado(a) , nº , , Bairro: , CEP: em /, Telefone: , E-mail: , Dados Adicionais: .
DECLARO para os devidos fins, que os dados acima informados refletem a verdade e pelas quais nos responsabilizamos civil e criminalmente na forma da Lei.
Camboriú, 25 de Abril de 2024
{[Assinatura]}
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